백내장 수술 비용 다초점렌즈 실손보험 실비 조건 강화 본인부담금 총정리

백내장 수술 비용 다초점렌즈 실비 (실손보험) 청구 조건 강화와 본인부담금을 총정리한 포스팅을 들고 왔습니다.  요즘 백내장 수술로 실손의료비에서 보장받기 힘들다는 것은 대부분 알고 계실 겁니다. 이것 때문에 불만도 많으시고 보험사의 갑질이라고 생각하시는 분들도 굉장히 많으실 것 같습니다.

 

 

 

1. 단초점 다초점 보험 적용 기준 : 본인부담금은?

 

현재 보험사에서 백내장 수술에 대한 보험금 지급을 굉장히 까다롭게 보고 있습니다. 이유는 일부 안과에서 1세대 실비(2009년 10월 이전 가입자)를 가지고 있는 분들을 대상으로 백내장 수술이 필요하지 않은 사람에게까지 백내장 다초점 렌즈삽입술을 받게 하고 이에 따라 보험사의 손해율이 막대해졌기 때문입니다.

 

• 단초점 vs 다초점,  건강보험· 실손보험 적용 기준

백내장 수술 시 삽입하는 인공수정체 종류에 따라 크게 단초점과 다초점이 있습니다. 단초점 인공수정체는 근거리와 원거리 중 한 곳에만 초점을 맞추는 수술이고 다초점 인공수정체는 모든 거리의 시력 교정이 가능한 수술입니다.

 

단초점 렌즈삽입술 가격은 병원마다 차이가 있긴 하지만 양쪽 눈을 다 해도 보통 80만 원에서 100만 원 사이입니다. 거기다 건강보험 적용이 가능하기 때문에 보험 적용 시 한쪽만 할 경우 20만 원 대, 양쪽 다 할 경우 40만 원대의  본인부담금이 발생합니다.

 

다초점 렌즈삽입술 비용은 양쪽 눈을 다 한경우 보통 800만 원~1000만 원 정도입니다.  다초점은  건강보험 적용이 되지 않습니다.

 

그렇다면 실손보험은 어떨까요? 2016년 1월 1일 이전 실손보험 가입자는 단초점과 다초점 모두 실비를 보장받으실 수 있습니다.(물론 지금은 다초점 렌즈의 경우 기준이 매우 까다로워졌죠. 차차 정리해드리겠습니다.) 하지만 2016년 1월 1일 이후 보험 가입자들은 단초점 렌즈는 보상이 되지만 다초점 렌즈는 실비 보장이 되지 않습니다. 단, 손해보험에서 수술비 특약이 있다면 수술비를 따로 지급받으실 수도 있습니다.

 

따라서 2016년 이전 보험 가입자가 다초점 수술을 하게 된 경우 2009년 8월 이전 실비 가입자라면 100% 보장이 가능할 수 있으며 2009년 8월 이후 가입자는 평균적으로 본인부담금이 100만 원~200만 원 정도 나올 수 있습니다.  2016년 1월 1일 이후 가입자는 800만 원에서 1000만 원이나 하는 고가의 수술비를 모두 자부담으로 지불하셔야 합니다. 

 

2. 논란의 다초점 인공수정체, 대법원 판결

앞서 말씀드렸듯이 일부 병원과 가입자의 잘못된 관행으로 시작해서 지금 큰 분쟁으로 번지고 있고 심사 기준도 매우 엄격해졌는데요. 지금도 보험금 지급과 관련하여 단체로 소송을 진행 중에 있고 정말 치료가 필요한 분들도 크게 피해를 보고 있습니다.

 

• 백내장 수술 대법원 판결

백내장 다초점 렌즈삽입술을 받으면 1세대 가입자의 경우 100% 지급이 되던 상황이 올해 2022년 4월부터는 완전히 뒤집혔습니다. 세극등 현미경 검사결과지를 제출해서 수정체 혼탁 여부를 판단하게 되고 의료자문까지 구하게 됨으로써 이에 대한 증빙이 되지 않으면 백내장 수술을 받았다 할지라도 보장받기가 어려워졌습니다. 

 

 

 

이에 따라 최근 백내장 수술 실손보험금 부지급 논란이 계속 일어났고 지난 6월 16일 대법원의 판결이 나오면서 백내장 수술비 보험금 지급에 큰 변화가 있게 되었습니다. 판결의 내용을 짧게 이야기해보면 법원은 1심에서는 입원 치료가 인정된다면서 가입자의 편을 들어줬지만 2심에서는 입원 치료가 아닌 통원치료에 해당된다며 보험사의 편을 들어주었고, 이런 2심에 대한 판결을 문제가 없다고 보고 그대로 유지했습니다. 

 

백내장 수술을 받은 환자들에게 일괄적으로 '입원 치료'를 인정해 실손보험금을 지급하면 안 된다는 대법원의 판결이 나온 겁니다. 이 내용을 정리해드리겠습니다.

 

현대해상보험 실손보험 가입자 A 씨는 3년 전 안과에서 다초점 렌즈삽입술을 받았고 수술 준비에서 종료까지 2시간 정도 시간이 소요됐습니다.

 

그동안 백내장 수술은 입원 치료를 전제로 하는 포괄수가제(여러 치료 항목을 묶어 진료비를 책정하는 방식)가 적용돼 실제 진료 내용과 관계없이 입원 치료로 인정되어왔습니다.

 

입원 치료는 5000만 원, 통원 치료는 하루 25만 원까지 받는 상품에 가입한 A 씨는 현대해상에 입원 치료에 해당되니 보험금 684만 원을 지급해달라고 했지만 보험사는 입원 치료가 아닌 통원치료라며 보험 지급을 거부하고 민사소송을 냈습니다.

 

1심과 달리 2심은 "A 씨가 수술 준비부터 종료까지 소요된 시간이 2시간 정도고, 보건복지부 고시에 의하면 환자가 6시간 이상 입원실에 머물면서 의료진의 관찰을 받았을 때 입원에 해당된다고 볼 수 있다"라고 판결했습니다.

 

A 씨는 대법원 판결에 따라  800만 원에서 1000만 원 가까이하는 백내장 다초점 렌즈 수술을 해놓고,  고작 통원치료비 명목으로 나오는 25만 원의 보험금만 지급받을 수 있게 되었습니다.

 

3. 백내장 수술 실손보험금 이제 못 받을까?

 

이렇듯 백내장 수술의 경우  통원치료에 해당된다면 실제 지급한 병원비에 비해 너무 작은 보험금을 지급받게 됩니다. 실손의료비는 가입시기별로 약간의 차이는 있지만 입원 치료 시 3,000만 원에서 5,000만 원의 한도로 보험금이 지급되고 통원치료 시에는 10만 원에서 25만 원의 한도로 보험금이 지급됩니다. 

 

• 이제 백내장 수술은 무조건 통원치료비로 볼까?

법원의 판결문을 간단하게 보면 병원 측에서 발생한 입퇴원 확인서만으로는 입원 치료라고 단정할 수 없다고 판단했습니다. 통상적으로 백내장 수술이 한 시간 이내의 시간이 소요되는 간단한 수술이라는 점과 여섯 시간 이상 관찰을 받아야 하는 부작용이나 후유증이 없는 경우 입원 치료가 필요한 요건을 갖추지 못했다고 판단했습니다.

 

게다가 해당 병원은 입원병동이 없는 병원이었다고 합니다. 반대로 입원병동이 있고 지병이나 합병증으로 경과 관찰이 필요한 경우에는 입원 치료로 볼 수도 있겠습니다.

 

이번에 대법원 판결은 특정 사건에 국한된 결과가 나온 것이기 때문에 '무조건 백내장 수술을 통원으로 인정해야 한다'는 것이 아니고 특정 해당 사건에서 보험 당사자가 겪은 상황에서만 입원 치료가 인정되지 않은 겁니다. 그러니까 보편적인 결과가 아니고 특정 사건에 대한 결과만 나온 것이라고 이해하시면 됩니다.

 

그렇기 때문에  모든 백내장 수술이 입원으로 인정받지 못하는 그런 결과가 나온 것은 아닙니다. 다만 보험사에서 지급 과정이 수월하지는 않을 것 같습니다. 

 

 

• 대처방법이 있을까?

 지급 사례를 조금 살펴보면 65세 이상의 고연령이고 세극등 현미경 검사에서 혼탁도가 일정 등급 이상(1~ 4단계 중 혼탁도 3~4등급의 경우)으로 반드시 수술이 필요했던 경우, 지병으로 인한 후유증이나 합병증으로 인해서 의사의 추적 관찰이 반드시 필요해서 입원하신 경우에는 지급된 사례도 있습니다.

 

앞으로의 상황은 입원 치료의 필요성과 입원 여부가 다시 한번 더 검토될 것 같고 백내장 수술을 받은 후 병원에 최소 6시간 이상을 머물러야 하고 입원과 퇴원의 시간을 차트에 명확하게 기재하고 명확한 증거와 요건을 갖춘 경우를 더욱더 치밀하게 따지지 않을까 예상됩니다.

 

백내장 수술을 예정하고 계신 분들은 너무 급하게 수술받지 마시고 앞서 말씀드렸던 세극등 현미경 조사라든지, 또 병원의 확실한 소견들을 명확하게 따져보셔야 할 것 같습니다.

 

결론을 말씀드리자면  실손보험료를 지급받는 것이 쉬운 상황은 분명 아닙니다. 긍정적인 상황은 아니지만 그렇다고 해서 이번 사건에 대한 대법원의 결과가 백내장 수술이 더 이상 입원이 필요 없는 수술로 정의된 건 아니기 때문에 너무 크게 동요하지 않으셔도 괜찮을 것 같습니다. 그래도 백내장 수술이 계속해서 걱정이 되시는 분들은 수술비 특약에 가입하시면 일부는 도움이 되실 수도 있을 것 같습니다.

 

+ 내용추가 : 꼭 알아야 합니다!

 

세극등 현미경 검사 시 영상도 꼭 준비해주시기 바랍니다. 보험 회사에 청구할 때 세극등 현미경 검사 결과를 보냈다고 해도 보험사에서  세극등 현미경 영상 결과를 따로 요구할 수 있습니다. 이렇게 되면 소비자는 보험회사에 제출하기 위해  수술 병원에 가서 세극등 현미경 검사 영상을 다시 요구해야 하는데요.

 

여기서 알아두셔야할게 병원 측에서 세극등 현미경 검사 결과만 있으면 되는 것이지 반드시 그게 영상으로 저장되어 있어야 되는 것은 아니고,  법적으로 위반 사항도 아니기 때문에 줄 수 없다는 답변을 들을 수 있습니다.  법적으로 강제사항이 아니기 때문에 우리가 뒤늦게 조치를 취할 수 있는 게 아무것도 없습니다. 

 

병원 말대로 영상 자료가 반드시 있어야 하는 것도 아닌데 보험회사는 왜 영상이 없다고 지급을 하지 않는 경우가 발생할까요? 보험회사의 입장은 세극등 현미경 검사 영상과 의무 기록상의 내용이 일치 해야 하는데 영상이 없는 경우에는 이에 대한 입증이 불가하다는 입장입니다.

 

즉, 백내장으로 볼 수 있는 객관적인 근거가 없기 때문에 보험금 지급이 어렵다는 것이 보험회사의 주장입니다. 보험회사와 병원 둘 다 틀린 이야기를 하는 것이 아닙니다. 다만 이러한 논쟁 속에서 결국 가장 피해를 입는 것은 보험 가입자입니다.

 

백내장 진단으로 수술을 하고 보험금을 지급받기 위해서는 일단 세극등 현미경 검사 영상 자료는 반드시 있어야 합니다. (이게 현실입니다) . 금융당국에서도 백내장 과잉 진료에 대해 세극등 현미경 검사 영상이 없는 경우, 부지급 쪽으로 결론을 내리는 추세입니다. 

 

앞서 언급했던 것처럼 입· 퇴원시 6시간 이상 머무르고, 이러한 입· 퇴원 시간을 차트에 정확하게 명시하고, 세극등 현미경 검사 결과뿐만 아니라 반드시 꼭!! 세극등 현미경 영상을 남기는 병원에서 수술하셔야 합니다. 영상 자료로 남길 수 없다는 병원에서는 절대 수술하지 마십시오.  모든 조건들을 철저하게 요목조목 알아보신 후 신중하게 수술하셔서 아무런 피해가 없으시기 바랍니다.

 

 

 

 

이상 백내장 수술 비용 다초점렌즈 실손보험(실비) 조건 강화 본인부담금 총정리 포스팅을 마치겠습니다. 백내장 다초점 렌즈 부작용과 대처방안 그리고 살면서 꼭 알아야 할 필수 상식 또한 일목요연하게 정리했으니 아래 포스팅들을 참고하시기 바랍니다. 

 

 

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