건강보험 본인부담상한제 소득분위 상한액 사전급여 사후환급금

건강보험료 본인부담상한제 소득분위 상한액 사전급여 사후환급금 등에 대해  포스팅해보겠습니다. 건강보험료 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위한 제도인데요. 오늘 본인부담 상한제에 대해 아주 쉽게 설명해드리겠습니다.

 

 

1. 건강보험료 본인부담상한제 총정리

 

◈ 본인부담 상한제란? ◈

 

먼저 본인부담 상한제란 몸이 아파서 치료를 받아야 하는데 개인이 가진 경제적 수준에 비해 병원비가 많이 나온다면 몸이 아픈 것보다 병원비 걱정이 앞서는 경우가 발생하게 됩니다. 

 

이럴 때 병원비가 아무리 많이 나와도 일정 기준액까지만 본인이 부담하고 그 비용을 초과한 금액에 대해서는 건강보험공단에서 부담해주는 제도를 본인부담 상한제라고 합니다. 

 

말 그대로 본인이 부담해야 할 치료비 최대 액수가 정해져 있다는 얘기인데요. 따라서 별도로 가입해 둔 개인보험이 없더라도 수술비나 병원비에 대한 걱정을 덜어줄 수 있는 아주 좋은 제도입니다. 

 

◈ 신청 자격 ◈ 

 

본인부담 상한제 신청대상은 건강보험에 가입되어있는 대한민국 국민 모두가 해당됩니다. 하지만 무분별한 건강보험기금 낭비를 방지하기 위해 본인부담금은 건강보험이 적용되는 급여항목에 해당하는 의료비를 말합니다.

 

즉, 비급여 항목이나 상급병실 등은 본인부담금에서 제외되니까 참고하시기 바랍니다.

 

*제외 항목*
비급여, 선별급여, 전액 본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등

 

 

◈ 본인부담 상한액 ◈

 

지금까지 설명드렸던 본인부담 상한제는 납입하고 있는 건강보험료 수준에 따라 본인부담의 상한액을 미리 정해놓았습니다. 그런데 여기서 본인부담 상한제라는 단어가 생소하시죠? 우리나라 국민이 내는 건강보험료는 소득 수준에 따라 모두 다릅니다. 

 

이에 건강보험료 납부 금액에 따라 건강보험공단에서 각각 지원하는 상한금액이 정해져 있습니다. 

 

건강보험료-구간별-본인부담-상한액

 

 

위 표를 보시면 '건강보험료 분위'라고 되어있죠. 여기서 '분위'라는 말은 건강보험료 납부 금액에 따라 10단계로 구분한 것인데요. 1 분위가 건강보험료를 가장 적게 납부하는 분들이고 10 분위는 건강보험료를 가장 많이 납부하신 분들입니다.

 

그리고 그 아래줄에 있는 '상한제 구간'은 일부 구간을 묶어서 다시 총 일곱 단계로 나누고 본인부담 상한액을 정해 놓은 것입니다.

 

여기서 구간별 본인부담 상한액을 살펴보면 표와 같이 건강보험료가 가장 낮은 1 분위는 1구간이고 본인부담 상한액은 83만 원입니다. 3구간은 155만 원, 5구간은 360만 원, 7구간은 598만 원입니다. 

 

 

 

• 예시

예를 들어 3구간에 해당하는 어르신께서 2021년 한 해 동안 병원비로 총 500만 원을 납부하였는데, 이중 의료급여 항목에 해당하는 금액이 300만 원이고 비급여 항목이 200만 원이라면 급여항목에 해당하는 300만 원에서 본인부담 상한액 3구간 기준 155만 원을 제외한 145만 원을 신청하셔서 환급받을 수 있는 것입니다. 

앞에서 설명드렸듯이 비급여 항목은 본인부담 상한액에 포함되지 않습니다. 

 

◈ 본인부담 상한제 종류 ◈ 

 

본인부담 상한제는 사전급여와 사후급여 두 가지로 나뉘어 운영되고 있습니다. 

 

• 사전급여

먼저 사전급여는 같은 병원에서 연간 발생한 건강 보험 부담액이 그해 최고 상한액, 올해 기준으로  598만 원을 초과한 경우 초과한 금액에 대해서 병원이 환자에게 직접 받지 않고 건강보험공단에 청구해서 받는 방법입니다..

 

따라서 사전급여 방식은 종합병원 등에서 수술비와 입원비가 많이 나오는 진료를 받는 경우 이용하기 좋은 방법입니다. 하지만 요양병원은 사전급여방식에서 제외됩니다.

 

그 이유는 일부 요양병원에서 본인부담 상한제를 악용해 의료비를 할인해준다거나 연간 약정을 해준다는 등 환자를 유인하는 사례가 많이 발생해서 2020년 1월부터 요양병원은 사후환급만 가능하게 변경되었습니다.

 

• 사후 급여

다음 두 번째는 사후 급여인데요. 해마다 개인별로 1년 동안 부담한 병원비가 본인부담 상한액을 넘겼지만 사전급여를 받지 않은 경우 초과된 금액만큼을 환자에게 직접 지급하는 방식입니다.

 

또 병원을 다니다보면 한 병원만 다니는 것이 아니고 여러 병원에 다니면서 소액의 진료비가 모이게됩니다. 이렇게 1년간 소액의 진료비를 합산해보니 내 한도액을 초과하는 경우가 생기게 됩니다. 

 

그래서 1월 1일부터 12월 31일까지 본인이 부담한 진료비 전체를 계산하여 환급해주는 방법으로 건강보험공단이 계산하고 정산합니다.

 

보통 다음 해 8월경 환급을 해주고 있는데요. 작년에는  2021년 8월 23일부터 안내문과 신청서를 순차적으로 발송했습니다.  대상이 될 경우 건강보험공단에서 본인부담상한액 초과 안내문을 보내줍니다. 그 때 전화나 홈페이지를 통해서 지급 신청을 하시면 간단하게 처리됩니다.

 

2. 본인부담 상한제 Q&A

 

Q. 1 분위~10 분위 중 어디에 해당하는지 알아보려면?

A. 국민건강보험 콜센터  1577-1000번으로 문의하시면 쉽게 확인할 수 있습니다. 

 

Q. 본인부담 상한제로 인한 건강보험료 환급은 언제부터 할 수 있을까?

A. 신청방법은 본인부담 상한액 초과금, 지급신청 안내문과 신청서를 받으면 전화나 팩스, 우편이나 인터넷을 통해 신청 가능하고 신청 이후 본인 명의 계좌로 환급받을 수 있습니다.

 

Q. 건강보험료 2단계 개편은 언제부터 시행될까?

A. 건강보험 2단계 개편은 2022년 9월 1일부터 시행되고 2022년 9월분 건강보험료부터 적용됩니다. 현재는 국민연금의 30%에 건강보험료를 부과하고 있지만 9월부터는 국민연금의 50%에 건보료가 부과됩니다.

 

하지만 소득의 경우 직장가입자와 마찬가지로 소득 정률제로 변경되므로 건강보험료에는 큰 영향이 없을 것으로 예상됩니다. 

 

 

 

 

 

 

 

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오늘 말씀드린 건강보험료 본인부담상한제가 앞으로 추가적인 보완을 통해 어려운 어르신들께 큰 도움이 될 수 있는 정책으로 발전할 수 있기를 바랍니다. 도움될만한 다른 포스팅들도 아래 첨부하겠습니다.

 

 

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